Conclusions de l'audit de l'AFCN sur les sites nucléaires de Tihange et de Doel suite aux courriers d'AVN adressés à Electrabel
AVN, l'organisme agréé qui, sous la responsabilité de l'AFCN, contrôle l'exploitation des centrales nucléaires belges, a envoyé des courriers à Electrabel et à l'AFCN pour les informer qu'elle a fait certaines constatations qui pourraient être des signes de détérioration de la culture de sûreté. Suite à ces courriers, l'AFCN a immédiatement procédé à un audit de la situation sur les sites de Tihange et de Doel. Cet audit a démontré que la sûreté des centrales nucléaires belges satisfait encore toujours à toutes les conditions réglementaires. Il ressort également de l'audit qu'un certain nombre d'aspects de la culture de sûreté peuvent et doivent être améliorés. Entre-temps, Electrabel a déjà entrepris plusieurs actions en concertation avec AVN et l'AFCN en vue d'implémenter les améliorations attendues.
Avant-propos
L'organisme agréé AVN [1] effectue, sous la responsabilité de l'AFCN, un contrôle permanent de l'exploitation des centrales nucléaires belges de Tihange et de Doel. A cet effet, AVN formule des remarques et des questions aux exploitants des centrales et elle en informe l'AFCN.
Dans le cadre de sa convention contractuelle avec Electrabel, AVN a informé cette dernière, par courriers confidentiels envoyés en mai 2004 puis en août 2004, de certaines constatations qui peuvent constituer les signes d'une détérioration de la culture de sûreté. En effet, AVN a notifié par courriers du mois de mai à la direction d'Electrabel et à celle du site de Tihange qu'elle avait rassemblé des données qui, prises séparément, ne sont pas significatives pour la sûreté, mais qui, selon elle, peuvent constituer les signes d'une érosion de la culture de sûreté sur le site. AVN a adressé le même message à la direction du site de Doel dans un courrier du mois d'août. Parallèlement, l'AFCN a reçu une copie de ces divers courriers confidentiels.
La culture de sûreté est décrite de façon générale comme étant "l'ensemble des caractéristiques et des attitudes qui, dans l'organisation et chez les individus de cette organisation, font que les questions relatives à la sûreté des installations nucléaires bénéficient prioritairement de toute l'attention qu'elles méritent" . Concrètement, la culture de la sûreté ne se limite donc pas aux seules prescriptions ou à la seule réglementation en matière de sûreté, mais implique notamment que l'ensemble de l'entreprise, de la direction au personnel d'exploitation, est imprégné de l'importance de la sûreté et prend les responsabilités nécessaires en matière de sûreté, et que des procédures adéquates existent et sont appliquées.
Etant donné que la sûreté des centrales nucléaires et la protection des travailleurs, de la population et de l'environnement constituent des missions essentielles de l'AFCN, celle-ci a immédiatement décidé de procéder, sur les sites de Tihange et de Doel, à un audit indépendant portant sur la sûreté et l'organisation de la sûreté. Cet audit avait les deux objectifs suivants :
- vérifier dans les plus brefs délais si les conditions réglementaires relatives à la sûreté étaient encore remplies, en vue de décider si des mesures spécifiques et urgentes devaient, à court terme, être prises pour garantir la protection des travailleurs, de la population et de l'environnement.
- contrôler le fonctionnement et l'organisation d'Electrabel par rapport aux matières relevées par AVN dans les courriers, afin de vérifier si la culture de sûreté s'érodait et, si nécessaire, d'imposer des mesures décidées en concertation avec AVN.
Pour réaliser son audit, l'AFCN a fait usage de toutes les sources d'informations disponibles sur les deux sites telles que les rapports de contrôle d'AVN, des rapports internes d'Electrabel, des entretiens avec divers cadres de chaque niveau (de la direction aux cadres moyens) et la participation à des réunions internes sur les sites.
Synthèse
L'audit effectué par l'AFCN de juin à septembre 2004 sur les sites de Tihange et de Doel suite aux courriers adressés par AVN à Electrabel a non seulement démontré que des mesures spécifiques et urgentes ne s'imposaient sur aucun des deux sites en matière de protection et de contrôle, mais également que nombre de pratiques, de travaux et d'activités sont menés correctement. Toutefois, des améliorations sont possibles et nécessaires dans un certain nombre de domaines relatifs à la culture de sûreté et à l'organisation de la sûreté. A peu de différences près, les conclusions et les points à traiter en priorité sont semblables pour les deux sites.
L'AFCN demande aux exploitants des sites de Tihange et de Doel d'analyser les éléments de son audit, ainsi que les constatations formulées par AVN dans ses courriers et les conclusions de l'audit interne d'Electrabel. De cette analyse, en concertation avec AVN et l'AFCN et avec leur accord, doit résulter un plan d'actions dans lequel l'exploitant définit les actions correctives et les délais d'exécution. L'exploitant doit finaliser son plan d'actions pour le 1 er janvier 2005. L'AFCN assurera, en concertation avec AVN, le suivi continu de ce plan d'actions et procédera à une évaluation finale pour le début de 2006.
Suite aux courriers d'AVN et aux réunions de concertation qui ont eu lieu entre Electrabel, AVN et l'AFCN, un certain nombre d'actions ont déjà été initiées et/ou achevées. Electrabel a ainsi notamment réalisé un audit interne qui a permis d'élaborer un plan d'actions pour Tihange. Celui-ci a été présenté le 6 octobre à AVN et à l'AFCN. Le 15 octobre, la direction de Doel a envoyé un courrier dans lequel elle annonce des projets d'amélioration.
Détails
En ce qui concerne l'objectif premier de l'audit, à savoir vérifier le respect des conditions réglementaires en matière de sûreté, l'AFCN a décidé en juillet 2004 de n'imposer aucune mesure spécifique et urgente, que ce soit pour le site de Tihange ou pour celui de Doel. En effet, l'AFCN n'a, sur aucun de ces sites, constaté d'éléments qui pourraient constituer des infractions à la réglementation, qu'il s'agisse du non-respect des conditions réglementaires en matière de sûreté, ou de la non-satisfaction des conditions d'exploitation, des dispositions des rapports de sûreté ou des spécifications techniques des centrales.
En ce qui concerne l'objectif second de l'audit , à savoir contrôler le fonctionnement et l'organisation d'Electrabel par rapport aux matières relevées par AVN, l'AFCN a pu apprécier, l ors de l'audit, que nombre de pratiques, de travaux et d'activités sont effectués correctement sur les sites de Tihange et de Doel. Aussi, l'AFCN tient à citer expressément les points positifs suivants : la disponibilité, l'ouverture et la transparence de toutes les personnes interrogées et leur bonne volonté à fournir toutes les informations nécessaires, ainsi que le fait que l'exploitant soit conscient de l'importance de la transparence envers AVN et l'AFCN.
L'audit de l'AFCN a pourtant démontré que des améliorations sont possibles et nécessaires pour certaines matières. Celles-ci ont été regroupées dans les cinq domaines suivants :
- l'implémentation de la réorganisation globale au sein d'Electrabel (NUC21 [2] ) ;
- le fonctionnement du service de contrôle physique ;
- la relation exploitant - AVN ;
- le suivi par l'exploitant des remarques / questions d'AVN ;
- les relations au sein de la ligne hiérarchique à Tihange.
Les principales conclusions pour chacun de ces domaines sont les suivantes.
1. Implémentation de NUC21
Electrabel a récemment élaboré et mené une réorganisation globale (NUC21). Etant donné qu'une réorganisation peut avoir un impact considérable sur la sûreté, AVN et l'AFCN ont dès le début été tenus au courant et ont suivi cette réorganisation.
Un des avantages escomptés de l'implémentation de NUC21 était la mise en place de procédures et de méthodes de travail standard pour l'entièreté du site, alors que celles-ci étaient précédemment appliquées pour chaque unité séparément. Ceci impliquait donc le passage d'une organisation du site par unité à une organisation globale comprenant diverses entités, baptisées 'clusters', qui collaborent pour l'ensemble des unités. Concrètement, ceci a par exemple mené à ce que les pratiques les plus efficaces au sein de chaque unité ont été généralisées à toutes les unités et à ce que des services qui étaient précédemment actifs au sein d'une seule unité le sont désormais sur l'ensemble du site, ce qui leur permet d'approfondir l'analyse des problèmes rencontrés.
Les manquements relatifs à l'implémentation de NUC21 trouvent presque tous leur origine dans le fait que la réorganisation n'est pas encore totalement achevée. L'audit révèle les éléments suivants pour les deux sites :
- L'organigramme n'a pas encore été entièrement et/ou adéquatement complété. Par conséquent, les moyens disponibles ne sont pas encore utilisés de manière optimale.
- Les rotations de personnel accompagnant la réorganisation engendrent temporairement une diminution de la mise à profit des connaissances et des compétences.
- Le niveau de décision est plus vague qu'avant la réorganisation : là où le directeur de l'unité disposait jadis d'un important pouvoir de décision, la préférence est maintenant accordée au consensus entre les divers clusters, ce qui peut ralentir la décision.
Une analyse en profondeur de l'organigramme et de la relation entre les divers clusters s'impose afin de remédier aux manquements constatés. Le recrutement de nouveaux collaborateurs et des formations supplémentaires sont actuellement en cours.
2. Fonctionnement du service de contrôle physique
Comme le prévoit la réglementation, l'exploitant de centrales nucléaires doit créer un service de contrôle physique chargé d'organiser et de contrôler les mesures nécessaires pour assurer le respect du RGPRI [3] , ainsi que des arrêtés d'autorisation et des décisions de l'AFCN. Pour mener sa mission à bien, le service de contrôle physique doit bénéficier non seulement des moyens et des compétences nécessaires, mais également de l'indépendance indispensable.
Depuis la réorganisation NUC21, le contrôle physique au sein d'Electrabel est assuré par un cluster global, responsable pour l'intégralité d'Electrabel, et par les clusters locaux de Tihange et Doel. En lieu et place d'un service de contrôle physique par unité, les différents services ont donc été regroupés au sein du cluster local par site, qui est chapeauté par le cluster global.
Les manquements constatés sont parfois dus à des retards dans la préparation des activités importantes ou à un manque de qualité dans le suivi de ces activités et des incidents. Les clusters locaux en sont conscients et sont capables d'identifier les manquements. Ceux-ci sont imputés principalement à la période transitoire liée à la réorganisation NUC21 : certains phénomènes transitoires ne se sont pas encore totalement dissipés. Une des causes potentielles est le fait que c'est sur le cluster chargé du contrôle physique que la réorganisation NUC21 a eu l'impact le plus important.
L'analyse et l'évaluation du fonctionnement du cluster - pour certains aspects comme les moyens disponibles et nécessaires, ou l'organisation - doivent encore être mises en place et, si nécessaire, corrigées.
3. Relation exploitant - AVN
Une bonne relation entre l'exploitant et AVN constitue un élément essentiel pour garantir l'efficience et l'efficacité des contrôles et donc aussi l'amélioration permanente de la sûreté et de la culture de sûreté. Une telle relation repose sur une communication ouverte et sur une transparence totale de toutes les parties concernées.
Tous les cadres interrogés d'Electrabel confirment l'importance d'une communication ouverte et ils en sont conscients. Les experts agréés d'AVN effectuant les contrôles au sein des unités ont accès à toutes les informations concernant l'exploitation des centrales et disposent de la possibilité de communiquer librement avec tous les membres du personnel. Le personnel d'Electrabel les respecte et les considère comme des personnes compétentes.
De manière générale, l'exploitant et AVN entretiennent de bonnes relations : le nombre de problèmes constatés demeure limité et ces problèmes résultent dans la plupart des cas de discussions, de divergences d'opinion ou de perception entre les experts agréés d'AVN et leurs interlocuteurs. Il va de soi que ces éléments peuvent mettre influencer négativement une communication ouverte et transparente.
D'éventuelles divergences d'opinion entre les collaborateurs d'Electrabel et d'AVN doivent faire l'objet de discussions ouvertes au sein d'une 'cellule' organisée à un niveau supérieur, qui prendra une décision en vue de les solutionner. Si cette cellule ne parvient pas à une solution, il faudra faire appel à l'AFCN.
4. S uivi par l'exploitant des remarques / questions d'AVN
Suite aux divers contrôles qu'ils effectuent, les experts agréés d'AVN formulent des questions et des remarques dans le but premier d'améliorer la sûreté de façon permanente. Ces remarques et ces questions sont discutées à divers niveaux en vue de déterminer des actions de suivi et les délais correspondants.
Bien que le suivi des questions et des remarques d'AVN soit théoriquement fixé dans des procédures, il ressort de l'audit que :
- le traitement des questions d'AVN accuse un retard ;
- il faut beaucoup de temps avant qu'une réponse ne soit formulée à certaines questions;
- a qualité de certaines réponses n'est pas suffisante.
Les causes des retards observés au niveau du suivi des questions résultent des manquements suivants :
- la procédure et/ou l'implémentation du système de suivi est incomplète ;
- les priorités ne sont pas clairement définies ;
- les moyens et/ou les compétences sont insuffisants pour résorber le retard et prévenir toute nouvelle croissance de celui-ci.
Diverses initiatives ont déjà été prises afin de parvenir à un suivi plus efficace en fixant mieux les priorités.
5. Relations au sein de la ligne hiérarchique à Tihange
La relation entre la direction et les cadres constitue un élément important pour garantir une culture de sûreté adaptée : à cet effet, la direction doit mettre à disposition les moyens qui favorisent, pour toute activité, la transparence, la confiance et le contrôle de la qualité.
Alors que la relation entre la direction et les cadres est bonne sur le site de Doel, elle est à améliorer sur le site de Tihange. La réorganisation et les perturbations sociales de ces dernières années ont joué un rôle important à cet égard. La direction en est consciente et entreprend diverses actions. Une des initiatives qui a été prise concerne la création d'une cellule 'Human Factors', qui, en cas de problème ou d'incident, recherche et examine de manière indépendante la cause fondamentale du problème. Tous les aspects organisationnels sont pris en compte, mais l'accent est mis sur l'apport personnel de chaque individu.
[1] AVN : Association Vinçotte Nucléaire
[2] NUC21 est une réorganisation globale d'Electrabel qui a pour objectif principal d'optimiser la méthode de travail et la mise à profit des moyens disponibles.
[3] Arrêté royal du 20 juillet 2001 portant règlement général de la protection de la population, des travailleurs et de l'environnement contre le danger des rayonnements ionisants.
19 Novembre 2004
