Incident d'irradiation lors d'un traitement radiothérapeutique
Le 29 mars 2011, l'AFCN a été informée par un hôpital d'une erreur d'irradiation subie par une patiente atteinte d'un cancer du sein lors d'un traitement impliquant des électrons à haute énergie. Dans un premier temps, le médecin traitant a introduit dans le système d'enregistrement et de vérification (Mosaiq) une prescription de 20x200 cGy à Dmax avec une énergie de 4MeV. Le traitement clinique a commencé trois jours plus tard, ce qui implique que le radiothérapeute décide du paramétrage (dimensions du champ, angle gantry) et du nombre d'unités moniteurs (UM) au moment de démarrer le traitement. Douze jours après la fin de son traitement, la patiente en question a contacté son médecin traitant par téléphone au sujet d'une sérieuse réaction cutanée. En consultant les données relatives à l'irradiation, il s'est avéré que la patiente avait reçu lors de chaque fraction le double du nombre d'UM prescrit. La dose journalière administrée s'élevait donc à 400cGy au lieu de 200cGy.
Le nombre adéquats d'unités moniteurs a été calculé sur base du facteur de sortie appelé output factor de l'appareil utilisé, des dimensions du champ et de l'énergie. Pour des raisons qui restent à ce jour inconnues, un nombre incorrect d'UM a été introduit dans le système d'enregistrement et de vérification et ensuite approuvé par le médecin. En temps normal, un radiophysicien vérifie après la première fraction si le calcul est correct. Ce contrôle s'effectue à la demande du personnel soignant qui complète la « Quality Check List » du système d'enregistrement et de vérification. Toutefois, comme cette demande n'a pas été formulée, le contrôle n'a pas eu lieu. L'absence d'approbation du physicien n'a pas non plus été remarquée lors de l'appel quotidien du patient dans le système d'enregistrement et de vérification, ni lors du contrôle mensuel de son fiche.
Le médecin traitant a informé la patiente de ce problème et il a discuté avec elle de la suite du traitement.
Pour éviter que cette erreur ne se reproduise, le centre de RT concerné a pris les mesures suivantes :
- Les UM seront calculées autant que possible avant le démarrage de chaque traitement par électrons;
- Lors du démarrage de chaque traitement par électrons, un double contrôle du nombre d'UM sera effectué par le radiophysicien médical;
- Un contrôle de la fiche du patient sera effectué chaque semaine dans le système d'enregistrement et de vérification.
L'AFCN analysera en profondeur l'incident en étroite collaboration avec le centre concerné afin d'identifier toutes les conditions et tous les éléments qui ont provoqué l'incident.
30 Mars 2011
