L'équipe d'inspection de l'AFCN publie ses premières constatations sur l'appareil d'irradiation de l'UZ Gent
Mercredi 4 juillet, une équipe d'inspection de l'AFCN s'est rendue à l'hôpital universitaire de Gand (UZ Gent) dans le cadre de l'enquête sur les problèmes liés au traitement de tumeurs au cerveau par rayonnements ionisants.
L'origine des problèmes est une erreur de localisation, lors de l'irradiation, résultant d'une combinaison de plusieurs composants. L'appareil se compose d'un accélérateur linéaire (l'appareil qui émet les rayons), d'un premier dispositif utilisé spécifiquement pour la localisation de tumeurs au cerveau, d'un deuxième dispositif destiné à définir avec précision l'endroit de l'irradiation ainsi que du logiciel qui assure la connexion fonctionnelle entre ces composants et qui sert donc de mécanisme de commande. Le problème est survenu suite à la combinaison de plusieurs éléments interconnectés provenant de divers fabricants. Dans ce cas, il n'est pas opportun d'imputer l'erreur au dysfonctionnement d'un des éléments composants (BrainLab, par exemple).
L'équipe d'inspection pluridisciplinaire est composée de quatre experts : un radiophysicien spécialisé en radiothérapie, un ingénieur et deux docteurs experts en radioprotection. L'équipe a été correctement reçue à l'UZ Gent qui lui a apporté la collaboration nécessaire.
L'équipe confirme que les problèmes survenus résultent d'une erreur au niveau de la localisation de l'irradiation. La dose était correcte, mais elle n'a pas été administrée au bon endroit. Cette semaine, l'équipe d'inspection se rendra de nouveau sur place à l'UZ Gent pour poursuivre l'enquête.
La configuration incorrecte fut cliniquement mise en service le 26 décembre 2005. La première anomalie fut constatée fin août 2006. Un examen d'imagerie (scan), qui s'inscrit dans le cadre du suivi standard des patients, a alors permis de constater un écart de 1,3 cm au niveau de l'endroit de l'irradiation. Dans cette forme de radiothérapie, il est crucial que l'irradiation s'opère au bon endroit. Lorsqu'un examen plus détaillé révéla que l'origine se situait au niveau de la combinaison des appareils utilisés, ce système fut immédiatement mis hors service. Aucune irradiation utilisant cette configuration n'a eu lieu depuis septembre 2006.
Selon les données disponibles, dix-sept patients ont été concernés par ce traitement incorrect. Neuf patients sont décédés depuis. L'AFCN ignore la cause des décès. La suite de l'enquête devra apporter davantage de précisions sur le lien de causalité entre le traitement incorrect et le décès des patients.
L'UZ Gent a pour la première fois informé le fournisseur principal Elekta le 21 février 2007. A son tour, le fournisseur principal a averti l'AFCN le 15 mars 2007. L'AFCN a immédiatement commandé un rapport complet à l'UZ Gent. Dans ce rapport, l'hôpital universitaire a confirmé la mise hors service de la mauvaise configuration et son remplacement par une nouvelle configuration préalablement testée en validée. Il n'y avait à ce moment aucune mesure préventive immédiate à prendre.
Les inspections sur place ont également démontré que la configuration incorrecte avait été testée de manière exhaustive avant sa mise en service clinique. A ce stade, il convient encore d'examiner la précision et la représentativité des tests d'étalonnage effectués à l'époque.
L'AFCN a également mené une enquête à l'égard des autres centres de radiothérapie qui utilisent une technique d'irradiation similaire pour le traitement de tumeurs au cerveau. Lors de cette enquête, l'AFCN n'a, à ce jour, pas encore décelé d'éléments permettant de conclure que des écarts similaires se sont produits en Belgique. Tous les centres contactés confirment qu'ils n'ont pas encore constaté d'anomalie clinique indiquant une irradiation incorrecte.
L'AFCN a provisoirement conclu que le problème survenu à l'hôpital universitaire de Gand est un cas isolé, ce que la suite de l'enquête devra définitivement confirmer. Il ressort également de l'enquête menée par l'équipe d'inspection que la nouvelle configuration utilisée assure une localisation correcte.
L'AFCN est l'autorité publique belge chargée de protéger la population, les travailleurs et l'environnement contre les dangers des rayonnements ionisants.
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5 Juillet 2007
