Les progrès et les nouvelles initiatives de l'AFCN dans le cadre de l'incident d'irradiation à l'UZ Gent
Suite à l'incident d'irradiation survenu en radiochirurgie stéréotaxique (STRC) au sein du service de radiothérapie de l'hôpital UZ de Gand, l'AFCN avait lancé une enquête début juillet. Comme nous vous l'avions expliqué dans notre news du 16 juillet 2007, cette action comporte plusieurs phases et sera suivie d'initiatives à moyen et long terme.
Trois mois plus tard, trois des quatre phases ont été finalisées et la première initiative, menée sur le moyen terme, est en préparation.
Le premier volet de l'enquête se concentrait sur l'incident même survenu à l'UZ Gent. L'équipe d'inspection de l'AFCN, composée d'un expert en contrôle physique, d'un radiophysicien médical (spécialisé en radiothérapie) et de deux médecins, a tenté de faire toute la lumière sur les facteurs qui ont causé l'erreur de localisation lors de l'irradiation. L'enquête s'est également longuement penchée sur les éventuelles conséquences médicales et sur le suivi des patients. Le parquet de Gand a entre-temps entamé une enquête sur l'incident et le juge d'enquête a demandé à l'AFCN les résultats de son enquête. Dans un souci de ne pas nuire à l'enquête, il nous est actuellement impossible de rendre ces résultats publics.
L'objectif des deuxième et troisième volets consistait à contrôler rapidement mais de manière adéquate tous les centres belges qui pratiquent la radiochirurgie stéréotaxique (STRC). A cet effet, l'AFCN leur a envoyé un questionnaire et a effectué des visites sur place. Le questionnaire portait sur les appareils, accessoires et systèmes de contrôle de qualité utilisés ainsi que sur les éventuelles anomalies médicales constatées. Les visites sur place ont principalement servi à évaluer le contrôle de qualité du système de STRC et à demander d'effectuer un essai spécifique visant à contrôler la concordance des points de références du CT et de l'accélérateur linéaire. Les résultats de ce test montrent que l'erreur constatée à l'UZ Gent ne se produit pas dans d'autres centres de STRC. De surcroît, il ressort de ces visites que les systèmes de contrôle actuels garantissent suffisamment la qualité de la radiochirurgie stéréotaxique.
L'enquête a ensuite été étendue à tous les centres de radiothérapie agréés en Belgique (volet 4). Un questionnaire analogue à celui destiné aux centres de STRC leur a été envoyé et ils recevront individuellement la visite d'un médecin et d'un radiophysicien médical (spécialisé en radiothérapie) de l'AFCN. Ces visites sur place sont en cours et sont effectuées en fonction du degré de complexité des techniques appliquées, la priorité étant accordée aux techniques de haute technologie. Tous les centres de tomothérapie ont déjà été visités et les systèmes de contrôle de qualité ont principalement été passés en revue. Les radiophysiciens médicaux ont été invités à effectuer un essai complémentaire en vue de contrôler la conformité de la répartition des doses calculées et mesurées dans des conditions spécifiques d'irradiation. Fin octobre 2007, l'AFCN disposera de la totalité des résultats de ces tests. Par ailleurs, l'AFCN a conseillé à ces centres de rejoindre, si ce n'était déjà fait, des groupes d'utilisateurs qui assurent l'échange rapide des informations et qui se chargent des audits indépendants (national et international) au sein du secteur.
Lors de toutes ces visites, il leur a également été recommandé d'utiliser un registre recensant les pannes, problèmes ou incidents de nature médicale ou radiophysique. Ce registre permettrait d'analyser localement les problèmes et de mener rapidement une action corrective.
La radiothérapie en Belgique est un secteur de haute qualité en rapide évolution. En vue d'optimiser la communication et la collaboration entre les parties concernées, l'AFCN organise le 24 octobre 2007 une table ronde à laquelle participeront les représentants du Service public fédéral Santé publique, de l'Agence fédérale des Médicaments et des Produits de Santé, des organismes agréés, du Jury médical, de l'Ordre des Médecins, de l'Association belge de Radiothérapie et Oncologie, du Collège de Radiothérapie, de la Commission d'Agréation des Médecins spécialistes en Radiothérapie, de la Société belge des Physiciens d'Hôpital, de l'Association belge de Radioprotection, de la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, du Conseil supérieur d'Hygiène, des fabricants d'appareils et d'accessoires d'irradiation, des hôpitaux, des associations professionnelles des infirmiers et des associations de patients. En outre, l'Autorité de Sûreté nucléaire, l'homologue français de l'AFCN, viendra faire profiter l'assemblée de son expérience dans le domaine de la radiothérapie.
Grâce à ces initiatives, l'AFCN espère poser les bases d'un programme commun d'actions, dont l'objectif final consiste à optimiser la qualité de la radiothérapie tout en minimisant le risque d'incidents.
16 Octobre 2007
