Notification d'incident
Grâce à la fonction ‘formulaire de notification d'incident' sur son site web, l'Agence a été informée, le 11 septembre, d'un incident lors duquel un patient a reçu, dans le cadre d'une fraction de son traitement radiothérapeutique, une dose destinée à un autre patient portant le même nom de famille. Un traitement radiothérapeutique se compose généralement de plusieurs dizaines de fractions d'irradiation de la tumeur. Le fractionnement de la dose et la fréquence des fractions sont adaptés de manière à détruire au maximum la tumeur tout en endommageant le moins possible les tissus environnants.
Etant donné que l'appareil était correctement positionné, que le volume d'irradiation était relativement identique et que l'erreur s'est limitée à une seule fraction du traitement, les médecins traitants estiment que l'on ne doit s'attendre à aucune incidence sur la santé du patient ou sur l'efficacité du traitement complet.
Dans le secteur des soins de santé, l'identification du patient reste en général un maillon faible de la chaîne de soins. Le secteur radiothérapeutique, en particulier, est confronté au problème du pilotage des appareils lorsque le planning du traitement d'un patient est transmis. L'établissement hospitalier concerné étudie la possibilité de piloter automatiquement les appareils sur base de la carte d'identité électronique ou de la carte SIS du patient.
En concertation avec l'AFMPS, l'autorité compétente en matière de dispositifs médicaux, l'Agence incitera les producteurs de ces appareils à garantir l'efficacité des systèmes d'identification préalable.
Cette démarche est motivée par la préoccupation concernant l'impact que peut avoir une inversion potentielle de patients sur le plan de leur radioprotection et donc de leur santé.
17 Septembre 2009
