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FORMULAIRE DE DECLARATION D'EVENEMENT  1
Cette déclaration ne dispense des obligations de déclaration imposées par ou en vertu du RGPRI et d'autres réglementations
1 voir directives relatives aux modalités et critères de déclaration à l'AFCN des événements significatifs dans le domaine de la radioprotection en radiothérapie
(*) champ obligatoire
Date événement : (*)		- - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - - - Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre - - - 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901
Date constatation: (*)		- - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - - - Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre - - - 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901
Informations sur le déclarant
Nom : (*)
Prénom : (*)
Fonction : (*)
N° téléphone : (*)
Fax :
GSM : (*)
E-mail : (*)
Information sur l'établissement
Nom : (*)
Adresse : (*)
Secteur : (*)		médical industriel recherche autre :
Responsable de l'établissement :
Nom :
Prénom :
N° téléphone:
Fax :
GSM :
E-mail :
Si l'événement concerne un dispositif médical
Remarque : Cette déclaration ne remplace pas l'obligation réglementaire de déclaration auprès de l'AFMPS. Une copie de cette déclaration auprès de l'AFMPS ("rapport de vigilance pour dispositif médical") peut remplacer cette déclaration si elle est directement envoyée à event@fanc.fgov.be
Type d'appareil :
Marque :
Fabricant :
Adresse :
Personne de contact :
Nom :
Prénom :
N° téléphone :
E-mail :
Distributeur (ou fondé de pouvoir du fabricant étranger) :
Nom :
Adresse :
Personne de contact :
Nom :
Prénom :
N° téléphone :
Fax :
E-mail :
GSM :
Si l'événement concerne la perte ou le vol d'une source
Type :
Source scellée
Si la source scellée se trouve dans un appareil :
Type d'appareil :
Marque :
Source non scellée
Numéro de la source:
Fabricant :
Année de fabrication :
Distributeur :
Date de l'achat:		- - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - - - Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre - - - 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901
Isotope :
Rayonnement émis (nature, énergie) :
Activité:
Initiale :		unité :
Actuelle :		unité :
Débit de dose actuel :
Au contact de la source :		unité :
A 30 cm de la source :		unité :
A 1 m de la source :		unité :
Au contact de l'appareil :		unité :
A 30 cm de l'appareil :		unité :
A 1 m de l'appareil :		unité :
Utilisation de la source:
Description de la source :
Rapport
Nature événement :		mécanique électrique software modus operandi facteurs humains
Conséquences :		presque-incident incident
Sur base de quels critères déclarez-vous cet événement ?
Critère 1 : exposition (potentielle) de travailleur(s) ; nombre de travailleurs concernés :
Critère 2 : sous-irradiation/surirradiation (potentielle) de patient(s) ; nombre de patients concernés  :
Critère 3 : exposition (potentielle) du public ; (évaluation du) nombre de personnes concernées :
Critère 4 :  perte de contrôle de la source
Critère 5 : (tentative d') acte de malveillance
Critère 6 : autre événement significatif (appréciation de l'exploitant)
Description événement (possibilité d'envoyer immédiatement un rapport à l'adresse event@fanc.fgov.be, référence : ):
Analyse (y compris les conséquences potentielles sur base d'un scénario réaliste) (possibilité d'envoyer immédiatement un rapport à l'adresse event@fanc.fgov.be, référence : ):
Mesures conservatoires et correctives déjà prises (possibilité d'envoyer immédiatement un rapport à l'adresse event@fanc.fgov.be, référence : ):
Mesures (correctives) prévues (possibilité d'envoyer immédiatement un rapport à l'adresse event@fanc.fgov.be, référence : ) :
Autres instances auprès desquelles cet incident a déjà été déclaré :
Veuillez recopier (*)

 

Une fois l'envoi effectué avec succès, vous recevrez un accusé de réception et serez contacté aussi rapidement que possible par l'AFCN.

Si vous ne recevez pas cet accusé de réception, merci d'envoyer un e-mail à event@fanc.fgov.be.

• Formulaires trustworthiness

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